An:
Adresse:
Hermann Ulrich – Industrieservice
Hans-Kohl-Str. 13
64646 Heppenheim
Germany
E-Mail: email@e-commerce365.de
Hiermit
widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag
über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden
Dienstleistung (*):
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Bestellt am _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (*) / erhalten am _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (*)
Name des/der Verbraucher(s) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Anschrift des/der Verbraucher(s)
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Datum Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
(*) Unzutreffendes streichen